학적부 기재사항 정정원

학과장							담당자	팀장		처장	총장
학 과				학 번				성 명
생년월일				전화번호				e-mail
정정신청내용	학적상태		1. 재학생( ) 2. 휴학생( ) 3. 졸업생( ) 4. 제적생( ) 5. 기타( )
	정정내용		성 명		(신) (영문)		주민등록번호		(신) -
					(구) (영문)				(구) -
	정정사유		※ 정정사유는 간략하게 기재하여 주시기 바랍니다.

※ 첨부서류 : 주민등록초본(변경내용이 기재된 것) 1부.

■ 개인정보 수집·이용 사항 고지

개인정보보호법 제15조제1항제2호에 따라 정보주체의 동의 없이 개인정보를 수집‧이용합니다.

개인정보 처리목적	개인정보 항목	수집 근거
학적부 정정	학과, 학번, 성명, 생년월일, 전화번호, e-mail, 정정신청내용	「교육기본법」제16조제2항 「고등교육법시행령」 제73조제2항

본인은 위와 같은 사유로 학적부 기재사항을 위와 같이 정정 받고자 신청하오니
처리하여 주시기 바랍니다.

20    년     월     일

신  청  인 :                 (인)

대구사이버대학교 총장 귀하

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